Mặc dù răng implant có nhiều ưu điểm vượt trội so với kĩ thuật phục hồi răng cổ điển song phục hồi răng Implant trong vùng thẩm mỹ luôn là một thách thức đối với các nhà lâm sàng và là mối quan tâm lớn của bệnh nhân.

Từ khi được ra đời vào những năm 1960, cho đến nay, implant nha khoa đã trở thành một phương thức điều trị ngày càng phổ biến cho những bệnh nhân mất răng trên khắp thế giới, số implant được cấy mỗi năm ước tính trên toàn thế giới là 6,8 triệu implant, tại Mỹ là 910.000 implant*. Tại Việt Nam, implant đầu tiên được cấy vào năm 1992 cho bệnh nhân nam 54 tuổi và hiện nay vẫn còn sử dụng ăn nhai tốt. Ước tính tại Việt Nam mỗi năm có khoảng 20 đến 40 nghìnimplant được cấy cho bệnh nhân. Trong vòng 22 năm qua, Implant nha khoa đã phát triển khá nhanh tại Việt Nam, các bác sĩ Việt Nam cập nhật kịp thời các kĩ thuật implant thế giới và thực hiện được tất các kĩ thuật từ đơn giản đến phực tạp, từ những trường hợp dễ đủ xương đến những tình huống phức tạp thiếu xương trầm trọng cần phải phục hồi thêm xương bằng cách ghép xương khối tự thân lấy từ vùng cằm, vùng chậu.

Biểu hiện lâm sàng của thất bại implant về mặt thẩm mỹ:

Loại thứ nhất là thiếu vắng vùng gai nướu, tạo tam giác đen giữa 2 răng (Hình 1). Đây là loại thường gặp nhưng biến chứng này chỉ ảnh hưởng đến những bệnh nhân có nụ cười hở nướu mà không ảnh hưởng lớn đến bệnh nhân có đường cười thấp, cười chỉ thấy răng.

Loại thứ hai, biến chứng nặng nề nhất về mặt thẩm mỹ là tụt nướu mặt ngoài làm lộ implant (Hình 2). Đây là trường hợp thất bại hoàn toàn về mặt thẩm mỹ, làm đau lòng cả bác sĩ và bệnh nhân. Những trường hợp này cũng khiến bác sĩ rất khó khăn và e ngại trong việc chỉ định implant trong điều trị vùng răng cửa. Đây là một cạm bẫy, một thách thức đối với người nha sĩ trong phẫu thuật implant.

Nguyên nhân:

Sai lầm về chỉ định: Do không khảo sát kĩ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đưa đến chỉ định đặt implant tức thì sau nhổ răng trong trường hợp bệnh nhân đã bị tiêu phiến xương vỏ mặt ngoài, bệnh nhân có mô nướu mỏng, bênh nhân có nhiễm trùng răng, bệnh nhân có mào xương ổ thấp,….

Sai lầm về mặt kĩ thuật: Do phẫu thuật viện thiếu kinh nghiệm, đặt implant quá gần phiến xương vỏ mặt ngoài, đặt implant quá sâu, độ nghiêng implant quá lớn,…đặt implant không đúng vị trí theo 3 chiều và hướng trong không gian. Không ghép bổ sung xương trong trường hợp không đủ số lượng xương để đảm bảo có ít nhất 2mm xương bao quanh implant.

Bất lợi về mặt giải phẫu: Bệnh nhân có mô nướu mỏng, xương vỏ mặt ngoài mỏng, răng hình tam giác, đang có nhiễm trùng hiện diện, bệnh nhân có nhiều bệnh tổng quát làm giảm khả năng lành thương,…

Do vậy cần khám đánh giá tình trạng lâm sàng thật tỉ mỉ bao gồm: khảo sát tình trạng tiêu xương, kiểu khuyết hổng xương, tình trạng mô nướu, tình trạng viêm nhiễm vùng cần cấy implant cũng như vùng lân cận vì một răng nhiễm trùng có thể lan rộng và làm thất bại implant. Bên cạch đó, phải xem xét thêm hình thể của răng bênh cạnh vùng cần điều trị impplant cũng như tương quan khớp cắn với hàm răng đối diện. Như vậy, răng imlant sau này mới có thể ăn khớp và hài hòa với toàn bộ cung hàm cũng như nụ cười của bệnh nhân. Ngoài ra cũng phải quan tâm đến các bệnh tổng quát và khả năng lành thương cuả bệnh nhân để chọn lựa implant và vật liệu ghép phù hợp. Cần xác định được yếu tố thuận lợi để tận dụng cũng như phải phát hiện được yếu tố bất lợi và cạm bẩy để có giải pháp khắc phục.

Chỉ định đúng: hạn chế đặt implant tức thì ngay sau nhổ răng và không lật vạt, tuy rằng kĩ thuật không lật vạt ít gây sang chấn cho bệnh nhân nhưng rất khó tiên lượng kết quả thẩm mỹ nên chỉ định phải thật dè dặt, chỉ thực hiện khi đảm bảo các điều kiện sau: bệnh nhân có mô nướu dày, phiến xương mặt ngoài còn nguyên vẹn, mào xương ổ thấp, răng có hình vuông hay oval,…phần lớn bệnh nhân Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng đều có mô nướu mỏng do vậy cần phải rất thận trọng trong chỉ định implant tức thì.

Trong những trường hợp khác nên đặt implant trì hoãn 2 – 4 tháng sau nhổ răng. Tùy theo kiểu khuyết xương, kết hợp ghép xương hay ghép nướu để làm tăng độ dày, đảm bảo có ít nhất 2mm xương bao quanh implant để chắc chắn implant thành công và ổn định về lâu dài.

Đặt implant đúng kĩ thuật: phải cấy implant đúng vị trí theo 3 chiều không gian trong tương quan với các răng bên cạnh, đồng thời hướng của implant cũng phải quan tâm đúng mức không đặt implant có hướng quá ra ngoài hay vào trong. Vì khi cấy implant quá ra phía ngoài sẽ làm răng bị dài, quá vào phía trong sẽ làm răng bị ngắn 2 trừng hợp này đều gây mất thẩm mỹ.

Đủ thể tích xương và nướu:

Đây là yếu tố được xem là cực kì quan trọng khi đảm bảo implant thành công và kết quả thẩm mỹ ổn định về lâu dài. Nếu xương đủ và nướu dày là yếu tố thuận lợi cho tiên lượng tốt.

Trong trường hợp thiếu xương hay nướu cầm ghép bổ sung 2 loại mô này để đảm bảo có đủ 2mm xương bao quanh implant và mô nướu dày tối thiểu 1,1mm và phải có nướu sừng hóa bao quanh implant. Vì lí do này nên hầu hết các trường hợp cấy implant trong vùng thẩm mỹ cần phải ghép thêm xương và thêm nướu.

Về vật liệu ghép xương: cho đến nay, xương thật của bệnh nhân vẫn là vật liệu tốt nhất vì có chứa các yếu tố tăng trưởng giúp nhanh lành thương, có tế bào xương còn sống, hạn chế khả năng phản ứng loại trừ. Do vậy, trong những trường hợp có khuyết xương lớn, tiêu xương nhiều phải chọn vật liệu ghép là xương thật của bệnh nhân có thể lấy từ vùng cằm, vùng góc hàm, vùng chậu. Còn trong những tình huống có khuyết xương nhỏ cần ghép xương ít thì có thể sử dụng các vật liệu nhân tạo thay thế xương.

Phục hình sứ nghệ thuật: thẩm mỹ của răng nói chung hay răng trên implant nói riêng có thể chia thành 2 phần: thẩm mỹ hồng hay còn gọi thẩm mỹ của nướu và thẩm mỹ trắng là thẩm mỹ răng. Sứ trên implant là phần phơi bày ra bên ngoài cho mọi người nhìn thấy nên yêu cầu thẩm mỹ răng rất quan trọng nếu như phần này làm không đạt yêu cầu thì tất cả các quá trình điều trị ở trên xem như uổng phí. Răng sứ phải có hình dáng, màu sắc và những đặc điểm riêng trong sự tương đồng và hài hòa với các răng bên cạnh, với môi và nụ cười bệnh nhân cũng như phải phù hợp về khớp cắn thì mới có thể ăn nhai tốt.

Sau dây xin giới thiệu một số trường hợp thất bại về thẩm mỹ do không tuân thủ các điều kiện cấy implant trong vùng răng thẩm mỹ:

Trường hợp thứ 1 (Hình 1) là ca lâm sàng được trích dẫn từ tài liệu của Bs Buser, sai lầm ở đây là do: đặt implant sai vị trí, implant đặt quá gần phiến xương vỏ mặt ngoài nên không đủ 2mm xương bao quanh implant, implant đặt quá sâu, bệnh nhân có mô nướu mỏng và hậu quả là tiêu phiến xương vỏ mặt ngoài, tụt nướu và lộ implant.



Trường hợp thứ 2 (Hình 2) là ca lâm sàng của BS Rapoport lộ implant cũng có cùng nguyên nhân trên. Do vậy, những biến chứng này cũng phổ biến của các đồng nghiệp mới bắt đầu điều trị implant trên thế giới chứ không phải riêng ở Việt Nam chúng ta.

Sau đây xin giới thiệu 2 trường hợp thành công do tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trị implant trong vùng thẩm mỹ:



Trường hợp thứ 3 (Hình 3) là ca lâm sàng được thực hiện bởi Bs Võ Văn Nhân đây là trường hợp khó vì bệnh nhân có tình trạng lâm sàng bất lợi: tiêu xương bị tiêu, mô nướu mỏng và có 2 implant đứng gần nhau. Do vậy kế hoạch điều trị trong trường hợp này là cấy ghép implant có ghép xương dùng xương tự thân của bệnh nhân kết hợp xương nhân tạo, nhưng ghép bằng kĩ thuật đặc biệt dùng lõi xương thật của bệnh nhân ghép vào giữa 2 implant để nâng đỡ gai nướu giữa 2 implant, đồng thời phẫu thuật thì 2 làm tăng độ dày mô nướu và tạo gai nướu giữa 2 implant. Trường hợp này thành công mỹ mãn vì đã đánh giá đúng tình trạng ban đầu, có kế hoạch điều trị tốt, tuân thủ đúng các nguyên tắc ghép xương, sử dụng đúng vật liệu ghép tự thân, cấy ghép implant đúng vị trí, đồng thời có xử lí làm tăng độ dày mô nướu.

Trường hợp thứ 4 (hinh 4): là ca lâm sàng được thực hiện bởi Bs Võ Văn Nhân đây là trường hợp cực kì khó vì bệnh nhân mất xương trầm trọng theo chiều dọc và chiều ngang. Khuyết xương nhìn thấy rõ trên lâm sàng.



Kế hoạch điều trị trong trường hợp này là phải ghép xương và vật liệu tốt nhất trong trường hợp này là xương tự thân của bệnh nhân được lấy từ vùng hậu hàm, chứ không thể ghép bằng xương nhân tạo vì khuyết hổng quá lớn. Trường hợp này cũng có kết quả thành công mỹ mãn vì đã có kế hoạch điều trị tốt tuân thủ đúng các nguyên tắc ghép xương, sử dụng đúng vật liệu ghép, cấy ghép implant đúng vị trí, đồng thời có xử lí làm tăng độ dày mô nướu.

Kết luận: Từ những phân tích trên cho thấy cấy ghép implant trong vùng thẩm mỹ là cực kì khó khăn và thách thức đòi hỏi bác sĩ điều trị có nhiều kiến thức, kinh nghiệm cũng như các kĩ năng lâm sàng hỗ trợ như ghép xương, ghép nướu chứ không đơn thuần chỉ là cấy implant. Ngoài ra, việc thăm khám đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân phải được thực hiện cẩn thận và chu đáo để xác định được những yếu tố thuận lợi cần tận dụng, nhưng quan trọng hơn phải phát hiện cho được những yếu tố bất lợi và cạm bẫy có thể đưa đến thất bại để đề ra các giải pháp khả thi và thiết thực nhằm khắc phục các yếu tố bất lợi này trước khi bắt đầu điều trị.